Darmowe wyliczenie składek online bez zobowiązań. Oszczędź do 50% na ubezpieczeniu!
Porównaj ceny
Co oferuje PZU na wypadek zabiegu?
W PZU ochrona na wypadek konieczności poddania się operacji chirurgicznej jest oferowana w formie umowy dodatkowej do głównej polisy ubezpieczeniowej. Możliwość przystąpienia do takiego rozszerzenia oraz jego warunki są ściśle określone. Aby skorzystać z tej opcji, ubezpieczony musi zazwyczaj posiadać jedną z podstawowych polis pracowniczych, takich jak P Plus, PZU Ochrona Plus lub PZU Ochrona Max. Kluczowe jest również, aby umowa ubezpieczenia grupowego zawarta między pracodawcą a PZU przewidywała możliwość rozszerzenia ochrony o świadczenie za zabiegi chirurgiczne. Istnieje także kryterium wiekowe – do ubezpieczenia można przystąpić, mając mniej niż 69 lat.
Kiedy należy się odszkodowanie za zabieg chirurgiczny?
Odszkodowanie za zabieg chirurgiczny w PZU przysługuje, gdy operacja dotyczy zdrowia ubezpieczonego i spełnia określone kryteria. Niezbędne jest, aby dany zabieg był wymieniony w oficjalnym „Wykazie Operacji Chirurgicznych”, który jest integralną częścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) dla tej umowy dodatkowej. Ponadto operacja musi być medycznie konieczna do leczenia, redukcji symptomów choroby lub minimalizacji konsekwencji nieszczęśliwego wypadku.
PZU w swoich Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia szczegółowo określa, jakie interwencje uznaje za operacje chirurgiczne kwalifikujące do wypłaty. Świadczenie jest przyznawane, jeśli zabieg przeprowadził wykwalifikowany lekarz, odbył się on w uprawnionej placówce medycznej zlokalizowanej w Polsce i wykonano go przy zastosowaniu znieczulenia ogólnego, przewodowego bądź miejscowego.
Co więcej, PZU kategoryzuje operacje według techniki ich wykonania. Wyróżnia się np. zabiegi przeprowadzane metodą endoskopową, które polegają na interwencji w jamach ciała lub narządach wewnętrznych przy minimalnym naruszeniu ciągłości tkanek i bez możliwości wykonania tradycyjnych rękoczynów. Innym typem są operacje metodą otwartą, gdzie dochodzi do bezpośredniego otwarcia jam ciała lub narządów w celu przeprowadzenia niezbędnych procedur. Istnieją także zabiegi metodą zamkniętą, realizowane bez otwierania jam ciała, np. przezskórnie, wewnątrznaczyniowo lub z wykorzystaniem endoskopu do nawigacji.
Ubezpieczyciel może również klasyfikować procedury ze względu na ich zakres, takie jak całkowite usunięcie organu czy zmiany patologicznej albo częściowe bądź całkowite wycięcie tkanki, organu lub nieprawidłowej struktury.
Ile PZU płaci za zabieg chirurgiczny?
Wysokość odszkodowania wypłacanego przez PZU po przebytym zabiegu chirurgicznym jest ściśle określona w warunkach Twojej polisy. Zależy ona przede wszystkim od dwóch głównych czynników: ustalonej w umowie sumy ubezpieczenia dla tego rodzaju zdarzenia oraz od klasy, do której zakwalifikowano przeprowadzoną operację.
Zgodnie z warunkami ubezpieczenia PZU stosuje system klasyfikacji operacji chirurgicznych, gdzie każdej klasie przypisany jest określony procent sumy ubezpieczenia, który zostanie wypłacony jako świadczenie. Przykładowy schemat procentowy może wyglądać następująco:
- operacja chirurgiczna I klasy: 100% sumy ubezpieczenia,
- operacja chirurgiczna II klasy: 50% sumy ubezpieczenia,
- operacja chirurgiczna III klasy: 30% sumy ubezpieczenia,
- operacja chirurgiczna IV klasy: 10% sumy ubezpieczenia,
- operacja chirurgiczna V klasy: 5% sumy ubezpieczenia.
| Klasa operacji | Wysokość sumy ubezpieczenia, która jest wypłacana (w PZU) | Przykładowa wypłata (dla SU 150 000 zł) |
| I | 100% | 150 000 zł |
| II | 50% | 75 000 zł |
| III | 30% | 45 000 zł |
| IV | 10% | 15 000 zł |
| V | 5% | 7 500 zł |
Uwaga ekspertki
– zwraca uwagę Ewelina Ratajczak, ekspertka ds. ubezpieczeń.Kluczowym dokumentem, który określa, jakie konkretnie zabiegi są objęte ochroną i do jakiej klasy są przypisane, jest „Wykaz Operacji Chirurgicznych”, stanowiący załącznik do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) dodatkowej umowy dotyczącej operacji. Wykaz ten jest zazwyczaj bardzo obszerny i obejmuje wiele procedur medycznych z różnych dziedzin chirurgii. Mogą się w nim znaleźć m.in. operacje dotyczące układu nerwowego, układu endokrynologicznego, oka, układu oddechowego, przewodu pokarmowego, serca i naczyń krwionośnych, układu moczowego, a także operacje ortopedyczne czy amputacje. Aby dowiedzieć się, jaka kwota odszkodowania przysługuje za konkretny, najczęściej występujący zabieg, konieczne jest sprawdzenie w swojej polisie, do której klasy dany zabieg został przyporządkowany.
Jakie zabiegi chirurgiczne są objęte ochroną?
Zakres operacji chirurgicznych, za które można otrzymać świadczenie z polisy PZU, jest precyzyjnie określony w dokumentach ubezpieczeniowych. Kluczowym odnośnikiem jest tu zawsze „Wykaz Operacji Chirurgicznych”, który stanowi integralną część Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) umowy dodatkowej dotyczącej operacji.
Zabiegi chirurgiczne objęte ochroną
Czy zabiegi takie jak całkowite wycięcie ucha zewnętrznego, częściowe wycięcie przełyku lub operacyjne tamowanie krwotoku upoważniają do uzyskania odszkodowania z tytułu operacji chirurgicznej? Tak! Choć pełna i wiążąca lista znajduje się zawsze w indywidualnej umowie ubezpieczenia, można wskazać typowe grupy zabiegów, które często podlegają ochronie. Przykładowo:
- układ nerwowy – w tej grupie mogą znajdować się takie procedury jak np. kraniotomie (otwarcie czaszki w celu wykonania operacji mózgu), operacje tętniaków mózgu czy interwencje chirurgiczne w obrębie rdzenia kręgowego,
- układ endokrynologiczny – ochrona może obejmować np. całkowite wycięcie tarczycy (tyreoidektomia) bądź zabiegi dotyczące nadnerczy,
- narząd wzroku (oko) – przykładowe zabiegi to m.in. przeszczepy rogówki, operacje usunięcia zaćmy wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki,
- układ oddechowy – w tej kategorii mogą mieścić się m.in. operacje płuc (np. resekcja części płuca) czy zabiegi w obrębie krtani, zamknięcie przetoki gardła, wycięcie małżowiny wewnętrznej nosa,
- przewód pokarmowy – ochrona może dotyczyć np. operacji przetoki żołądkowej, częściowego wycięcia jelita cienkiego, a także operacji wątroby lub przepukliny pępkowej,
- serce i naczynia krwionośne – do tej grupy zaliczyć można m.in. operacje pomostowania aortalno-wieńcowego (tzw. bypassy), wszczepienie zastawki aortalnej,
- układ moczowy – przykładowe operacje to np. zabiegi na nerkach (nefrektomia) czy częściowe wycięcie pęcherza moczowego,
- układ kostno-stawowy – ochrona może obejmować np. zabiegi wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego lub kolanowego (endoprotezoplastyka) oraz skomplikowane operacje złamań,
- amputacje i przeszczep organów.
Zabiegi, które nie zapewnią odszkodowania
Nie każda interwencja medyczna określana potocznie jako zabieg czy operacja będzie kwalifikowała się do wypłaty świadczenia. Jeśli dana procedura nie figuruje na oficjalnej liście stanowiącej załącznik do OWU, świadczenie nie zostanie wypłacone. Ubezpieczyciel również ma własną definicję operacji (np. wymóg przeprowadzenia w określonym typie znieczulenia, przez lekarza medycyny, w placówce medycznej na terenie Polski). Zabiegi niespełniające tych kryteriów mogą być wyłączone z odpowiedzialności. Do wyłączeń należą także:
- zabiegi o charakterze kosmetycznym lub estetycznym – operacje, których głównym celem jest poprawa wyglądu, a nie leczenie choroby czy skutków wypadku, zazwyczaj są wyłączone z ochrony (chyba że są to operacje rekonstrukcyjne po wypadku, o ile są uwzględnione w wykazie),
- interwencje diagnostyczne – procedury medyczne wykonywane wyłącznie w celach diagnostycznych, a nie leczniczych, zwykle nie są traktowane jako operacje chirurgiczne w rozumieniu warunków ubezpieczenia,
- zabiegi eksperymentalne lub nieuznane za metody medycyny konwencjonalnej,
- operacje związane ze stanami chorobowymi powstałymi przed zawarciem umowy lub w okresie karencji – jeśli OWU przewidują okresy karencji dla określonych schorzeń bądź typów operacji, zabiegi wykonane w tym czasie lub związane ze schorzeniami zdiagnozowanymi przed objęciem ochroną mogą nie podlegać wypłacie.
Przykład:
Pani Alicja zdecydowała się na laserową korekcję swojej krótkowzroczności przede wszystkim dla wygody i chęci rezygnacji z noszenia okularów. Mimo że jest to popularny zabieg okulistyczny, spotkała się z odmową wypłaty odszkodowania z polisy PZU. Dla porównania, gdyby Pani Alicja przeszła medycznie uzasadnioną operację np. przeszczepu rogówki, otrzymałaby świadczenie, spełniając warunki umowy.
Jak zgłosić zabieg chirurgiczny w PZU?
Aby ubiegać się o świadczenie z tytułu przebytej operacji chirurgicznej w PZU, konieczne jest formalne zgłoszenie roszczenia oraz dostarczenie kompletu wymaganych dokumentów.
- W pierwszej kolejności należy złożyć wniosek o wypłatę świadczenia. Do wniosku koniecznie musi być dołączona dokumentacja medyczna potwierdzająca zabieg.
- W zależności od specyfiki przeprowadzonego zabiegu PZU może wymagać dodatkowej dokumentacji – przykładowo, jeśli operacja odbywała się w znieczuleniu ogólnym, może być potrzebne potwierdzenie tego faktu.
- PZU Życie SA zastrzega sobie również prawo do zażądania innych dokumentów, jeśli uzna je za niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia.
Kiedy nie będzie odszkodowania za zabieg chirurgiczny?
Mimo posiadania odpowiedniej umowy dodatkowej istnieją sytuacje, w których PZU może nie wypłacić odszkodowania za zabieg chirurgiczny. Jednym z ograniczeń jest okres karencji. Standardowo, w ciągu pierwszych 180 dni od daty rozpoczęcia odpowiedzialności ubezpieczeniowej w stosunku do danego ubezpieczonego PZU ponosi odpowiedzialność wyłącznie za operacje chirurgiczne będące bezpośrednim następstwem nieszczęśliwego wypadku, który miał miejsce już w okresie trwania ochrony.
Oznacza to, że operacje związane z chorobami zdiagnozowanymi lub zaistniałymi w tym początkowym okresie mogą nie być objęte świadczeniem, chyba że są skutkiem wypadku.
Kolejnym istotnym aspektem są limity dotyczące wielokrotnych operacji w krótkim okresie. Jeśli w ciągu 60 dni (licząc od daty pierwszej operacji w tym okresie) ubezpieczony przejdzie kilka zabiegów chirurgicznych w znieczuleniu ogólnym, PZU wypłaci świadczenie tylko za jedną z tych operacji.
Podobna zasada dotyczy kilku operacji wykonanych podczas jednego pobytu w szpitalu w okresie 60 dni od pierwszego zabiegu, a także kilku operacji związanych z leczeniem zawału serca, udaru mózgu lub nowotworu złośliwego – również w tym przypadku, jeśli miały miejsce w ciągu 60 dni od pierwszego zabiegu, świadczenie przysługuje tylko za jedną z nich.
Ponadto PZU Życie SA nie ponosi odpowiedzialności za wykonanie operacji chirurgicznej w przypadkach, które są jasno określone jako wyłączenia odpowiedzialności w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych.
Źródła
- https://www.pzu.pl/dla-firm-i-pracownikow/zycie-i-zdrowie-pracownikow/ubezpieczenia-dodatkowe/wsparcie-po-operacji-chirurgicznej
- https://www.pzu.pl/dla-firm-i-pracownikow/zycie-i-zdrowie-pracownikow/ubezpieczenia-dodatkowe/rozszerzone-wsparcie-po-operacji-chirurgicznej#dokumenty-do-pobrania
- https://www.dobrapolisanazycie.pl/poradniki/pzu-odszkodowanie-za-zabieg-chirurgiczny/
- https://www.pzu.pl/_fileserver/item/1526410
- Wsparcie finansowe z PZU na wypadek operacji chirurgicznej jest dostępne jako umowa dodatkowa do posiadanej polisy (np. pracowniczej typu P Plus).
- Odszkodowanie przysługuje za te operacje, które są medycznie uzasadnione, znajdują się w oficjalnym „Wykazie Operacji Chirurgicznych” dołączonym do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) i zostały przeprowadzone zgodnie z definicją PZU.
- Wysokość wypłacanego świadczenia zależy od sumy ubezpieczenia zapisanej w polisie oraz od klasy, do której przypisano dany zabieg w wykazie, gdzie operacje I klasy mogą oznaczać wypłatę 100% tej sumy.
- Aby zgłosić roszczenie, konieczne jest złożenie wniosku wraz z wymaganą dokumentacją medyczną.
- Należy pamiętać, że ochrona ubezpieczeniowa podlega pewnym ograniczeniom, takim jak okresy karencji, limity dotyczące liczby wypłat za operacje w krótkim okresie oraz szczegółowe wyłączenia odpowiedzialności opisane w OWU.
FAQ – Najczęściej zadawane pytania o odszkodowanie za zabieg chirurgiczny w PZU:
Czy należy mi się odszkodowanie za zabieg chirurgiczny?
Odszkodowanie za zabieg chirurgiczny z PZU może Ci przysługiwać, jeśli posiadasz odpowiednią umowę dodatkową do swojej polisy (np. w ramach ubezpieczenia grupowego P Plus, PZU Ochrona Plus lub PZU Ochrona Max), a sama operacja była medycznie konieczna i znajduje się w „Wykazie Operacji Chirurgicznych” obowiązującym dla Twojej umowy. Ponadto zabieg musi spełniać inne warunki określone w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU).
Po jakim czasie od operacji można ubiegać się o odszkodowanie?
Roszczenie o wypłatę odszkodowania za zabieg chirurgiczny najlepiej zgłosić do PZU niezwłocznie po zakończeniu leczenia lub uzyskaniu kompletu dokumentacji medycznej. Chociaż Ogólne Warunki Ubezpieczenia mogą wskazywać preferowany termin zgłoszenia (np. kilka lub kilkanaście dni od zdarzenia / zakończenia leczenia), to zgodnie z Kodeksem Cywilnym roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się co do zasady po 3 latach. Mimo to wcześniejsze zgłoszenie przyspiesza proces weryfikacji i ewentualnej wypłaty świadczenia.
Ile trzeba być w szpitalu, żeby dostać pieniądze z PZU?
Wysokość odszkodowania za sam zabieg chirurgiczny w PZU zazwyczaj nie jest bezpośrednio uzależniona od długości pobytu w szpitalu, lecz od klasy operacji i sumy ubezpieczenia. Natomiast jeśli Twoja polisa obejmuje również dodatkowe świadczenie za pobyt w szpitalu (np. dzienne świadczenie szpitalne), to warunki wypłaty tych konkretnych pieniędzy będą określały minimalną wymaganą długość hospitalizacji. Aby otrzymać tego rodzaju świadczenie, często wymagane jest, aby pobyt w szpitalu trwał co najmniej 2 dni, jeżeli był spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, lub co najmniej 4 dni, jeśli przyczyną była choroba.
Jakie dokumenty do odszkodowania po operacji?
Do uzyskania odszkodowania za operację w PZU standardowo wymagane jest złożenie wniosku o wypłatę świadczenia (zgłoszenia roszczenia) wraz z kompletną dokumentacją medyczną. Najważniejsze dokumenty to karta informacyjna leczenia szpitalnego (bądź inny dokument z placówki medycznej potwierdzający wykonanie operacji i jej szczegóły), a w niektórych przypadkach także dokumentacja potwierdzająca zastosowanie określonego typu znieczulenia lub datę diagnozy schorzeń powiązanych z operacją (np. zawału serca, udaru, nowotworu). PZU może również poprosić o inne dokumenty niezbędne do oceny zasadności roszczenia.
Czy PZU zwraca za prywatne zabiegi?
PZU może wypłacić odszkodowanie za zabieg chirurgiczny przeprowadzony w prywatnej placówce medycznej, pod warunkiem, że placówka ta jest legalnie działającym podmiotem leczniczym, a sam zabieg spełnia wszystkie warunki określone w Twojej umowie ubezpieczenia.
Podziel się ze znajomymi:
