Darmowe wyliczenie składek online bez zobowiązań. Oszczędź do 50% na ubezpieczeniu!
Porównaj ceny
Kiedy i dlaczego warto odwołać się od decyzji ubezpieczyciela?
Na złożenie odwołania (reklamacji) warto zdecydować się w każdej sytuacji, gdy nie zgadzasz się z otrzymaną decyzją. Może to dotyczyć zarówno całkowitej odmowy wypłaty pieniędzy, jak i zaniżenia wysokości świadczenia, np. poprzez przyjęcie zbyt niskiego procentu uszczerbku na zdrowiu. Celem odwołania jest skłonienie ubezpieczyciela do ponownego, szczegółowego przeanalizowania sprawy, często w oparciu o dodatkowe argumenty, dokumenty czy opinie lekarskie.
| WARTO WIEDZIEĆ! Prawo do składania reklamacji i obowiązek jej rzetelnego rozpatrzenia przez ubezpieczyciela wynika wprost z przepisów, w szczególności z Ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej. |
Odmowa wypłaty lub zaniżenie świadczenia – kiedy to się zdarza?
Decyzja ubezpieczyciela zawsze opiera się na dwóch elementach: zapisach Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) oraz dokumentacji dostarczonej przez klienta. Do najczęstszych przyczyn odmowy lub obniżenia świadczenia należą tzw. wyłączenia odpowiedzialności, czyli sytuacje, w których ochrona ubezpieczeniowa nie działa. Może to być np. zdarzenie, do którego doszło, gdy ubezpieczony był pod wpływem alkoholu lub środków odurzających. Inną przyczyną może być uprawianie ryzykownych sportów lub wykonywanie niebezpiecznej pracy, o ile nie zostało to zgłoszone i objęte odpowiednią, rozszerzoną ochroną. Częstym powodem odmowy jest również niedostarczenie kompletnej dokumentacji medycznej, która w sposób jednoznaczny potwierdzałaby, że uraz lub choroba spełniają definicję zawartą w OWU.
Przykład:
Bardzo częstym i realnym powodem odmowy wypłaty świadczenia jest niedopilnowanie formalności na etapie zawierania umowy. Rozważmy sytuację pana Krzysztofa. Amatorsko uprawiał kolarstwo zjazdowe (downhill). Kupując polisę na życie z rozszerzeniem od następstw nieszczęśliwych wypadków, w ankiecie dotyczącej stylu życia nie wspomniał o swoim hobby, aby nie płacić wyższej składki. Kilka lat później uległ wypadkowi na trasie rowerowej i złamał nogę. Mimo że dostarczył kompletną dokumentację medyczną, ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia. Powód był prosty: w Ogólnych Warunkach
Ubezpieczenia (OWU) downhill znajdował się na liście sportów wysokiego ryzyka, a zdarzenia z nimi związane były objęte wyłączeniem odpowiedzialności, jeśli nie zostały zgłoszone przy zakupie polisy. Ten przykład pokazuje, jak ważne jest rzetelne wypełnienie ankiety, ponieważ zatajenie istotnych informacji może skutkować utratą prawa do odszkodowania.
Terminy i formalne ograniczenia
W procesie odwoławczym i dochodzeniu roszczeń obowiązują określone ramy czasowe.
- Termin na złożenie odwołania
Ustawa nie narzuca ścisłego terminu, w jakim klient musi złożyć reklamację od decyzji. W praktyce jednak wiele towarzystw ubezpieczeniowych określa taki termin w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) i zazwyczaj wynosi on 30 dni od otrzymania decyzji. Należy więc sprawdzić zapisy własnej umowy. - Termin przedawnienia roszczeń
Jest to ostateczny termin na dochodzenie roszczeń, również na drodze sądowej. Jak stanowi art. 819 Kodeksu cywilnego, roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem trzech lat od dnia, w którym doszło do zdarzenia. Wyjątek dotyczy sytuacji, gdy szkoda wynikła z przestępstwa (zbrodni lub występku) – wówczas, zgodnie z art. 442 Kodeksu cywilnego, termin na dochodzenie roszczeń wydłuża się do dwudziestu lat.
Co warto zrobić przed odwołaniem – krok po kroku
Skuteczne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela rzadko kiedy jest pisane pod wpływem emocji. Aby zwiększyć szanse na zmianę stanowiska firmy, należy podejść do sprawy metodycznie i przygotować solidne, oparte na faktach argumenty. Poniższe kroki pokazują, co warto zrobić, zanim jeszcze siądzie się do pisania właściwej reklamacji.
Jak interpretować decyzję i uzyskać uzasadnienie?
Pierwszym i najważniejszym krokiem jest pełne zrozumienie, dlaczego ubezpieczyciel podjął daną decyzję. Nie należy opierać się wyłącznie na zdawkowym podsumowaniu, ale dokładnie przeanalizować pisemne uzasadnienie decyzji. Zgodnie z Ustawą o rozpatrywaniu reklamacji ubezpieczyciel ma prawny obowiązek przedstawienia w swojej odpowiedzi uzasadnienia faktycznego i prawnego, czyli wskazania, na podstawie jakich faktów i zapisów umowy (OWU) oparł swoje stanowisko. Jeśli uzasadnienie jest niejasne, warto zwrócić się do firmy z prośbą o jego doprecyzowanie oraz o udostępnienie kopii wszystkich dokumentów, na których oparto decyzję, np. opinii lekarza orzecznika.
Zgromadzenie pełnej dokumentacji
Gdy znamy już dokładne powody decyzji ubezpieczyciela, kolejny etap stanowi zebranie wszystkich możliwych dowodów, które mogą podważyć jego argumentację lub uzupełnić braki informacyjne.
Odwołanie oparte na solidnej dokumentacji ma znacznie większą wagę. W zależności od sprawy warto zgromadzić m.in.:
- kompletną dokumentację medyczną – nie tylko kartę wypisową ze szpitala, lecz także szczegółowe wyniki badań, opinie lekarzy specjalistów czy historię rehabilitacji, które dokładnie obrazują stan zdrowia;
- prywatne opinie biegłych – jeśli spór dotyczy np. zaniżonego procentu uszczerbku na zdrowiu, można na własny koszt zlecić sporządzenie opinii niezależnemu lekarzowi specjaliście;
- dokumentację z miejsca zdarzenia – w przypadku roszczeń powypadkowych niezwykle cenne mogą być protokoły policyjne, zdjęcia dokumentujące szkodę lub doznane urazy oraz oświadczenia naocznych świadków.
Jak skutecznie się odwołać od decyzji ubezpieczyciela?
Skuteczność odwołania zależy nie tylko od słuszności naszych racji, lecz także od formy i klarowności przygotowanego pisma. Profesjonalne i dobrze ustrukturyzowane odwołanie, które zawiera wszystkie niezbędne elementy, jest traktowane poważniej i pozwala ubezpieczycielowi sprawniej rozpatrzyć sprawę. O czym musisz pamiętać?
Dane formalne – co zawrzeć na początku pisma?
Aby reklamacja została bezzwłocznie przypisana do właściwej sprawy, pismo należy rozpocząć od precyzyjnego wskazania wszystkich danych identyfikacyjnych. W nagłówku lub na początku treści odwołania powinny znaleźć się następujące informacje:
- dane osoby składającej odwołanie: imię, nazwisko, adres korespondencyjny;
- dane ubezpieczyciela: pełna nazwa i adres siedziby firmy;
- numer polisy: numer umowy ubezpieczenia, której dotyczy roszczenie;
- numer szkody lub sprawy: numer referencyjny nadany przez ubezpieczyciela w trakcie rozpatrywania zgłoszenia;
- data i numer zaskarżanej decyzji: dokładne wskazanie, od której decyzji się odwołujemy.
Konkretne uzasadnienie – argumenty prawne i medyczne
To najważniejsza część odwołania, w której należy krok po kroku przedstawić swoje stanowisko i argumenty. Uzasadnienie powinno być rzeczowe i wskazywać, dlaczego nie zgadzamy się z decyzją ubezpieczyciela. Warto w nim powołać się na konkretne zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU), które Twoim zdaniem ubezpieczyciel zinterpretował błędnie lub pominął. Argumentację można wzmocnić, odwołując się do nadrzędnych przepisów prawa, np. przytaczając odpowiednie artykuły Kodeksu cywilnego dotyczące wykonania umów.
W bardziej skomplikowanych sprawach, aby pokazać ubezpieczycielowi, że Twoje stanowisko jest dobrze ugruntowane, można również przytoczyć orzecznictwo sądowe, czyli wyroki sądów w podobnych sprawach. Wszystkie przedstawione argumenty należy poprzeć dowodami w postaci załączników, takimi jak dodatkowa dokumentacja medyczna, opinie biegłych czy protokoły, które zostały zebrane na etapie przygotowawczym.
Najczęstsze błędy przy odwołaniu od decyzji i jak ich unikać
Nawet najbardziej uzasadnione odwołanie może zostać odrzucone lub jego rozpatrzenie może się znacznie wydłużyć z powodu prostych, proceduralnych błędów. Znajomość najczęstszych potknięć pozwala przygotować pismo, które zostanie potraktowane przez ubezpieczyciela poważnie i merytorycznie.
Niekompletna dokumentacja
Jednym z głównych powodów podtrzymania przez ubezpieczyciela negatywnej decyzji jest oparcie odwołania na niekompletnych dowodach. Ubezpieczyciel nie może opierać się na domysłach, a jedynie na przedstawionych faktach. Błędem jest np. dołączenie samej karty wypisowej ze szpitala bez szczegółowych wyników badań, które potwierdzają diagnozę, lub przesłanie dokumentów bez daty, pieczątki placówki czy podpisu lekarza. Każdy dokument musi być formalnie poprawny i czytelny, by mógł stanowić pełnowartościowy dowód w sprawie.
Ogólniki zamiast konkretów
Odwołanie to nie miejsce na emocje, lecz na twarde argumenty. Pismo, które zawiera jedynie ogólne stwierdzenia w rodzaju „Nie zgadzam się z decyzją, ponieważ jest ona krzywdząca”, nie ma mocy sprawczej. Skuteczne odwołanie musi precyzyjnie wskazywać błędy w rozumowaniu ubezpieczyciela.
Zamiast ogólników należy używać konkretnych zarzutów, np.: „Decyzja została oparta wyłącznie na opinii lekarza orzecznika, z całkowitym pominięciem analizy załączonej przeze mnie opinii biegłego neurochirurga, która wskazuje na wyższy stopień uszczerbku na zdrowiu”.
Pominięcie terminów i formy złożenia
Chociaż przepisy prawa nie narzucają ścisłego terminu na złożenie reklamacji, może on być określony w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU). Przekroczenie tego terminu może osłabić naszą pozycję. Równie ważny jest sposób złożenia odwołania. Wysłanie go zwykłym e-mailem, bez potwierdzenia, że dotarł i został zarejestrowany, jest ryzykowne, ponieważ w razie sporu możemy nie być w stanie udowodnić, że w ogóle złożyliśmy pismo.
Rada ekspertki:
– podkreśla Ewelina Ratajczak, ekspertka ds. ubezpieczeń na życie.Zawsze rekomenduję składanie odwołania w formie, która zapewnia dowód nadania i odbioru. Najlepszym rozwiązaniem jest wysłanie pisma listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. W przypadku składania reklamacji online należy upewnić się, że otrzymaliśmy automatyczne potwierdzenie jej zarejestrowania w systemie ubezpieczyciela, i zachować je. Taki dokument jest bezcennym dowodem w razie ewentualnego sporu co do tego, czy i kiedy reklamacja została złożona.
Co dalej, jeśli odwołanie nie zostanie uwzględnione?
Negatywna odpowiedź ubezpieczyciela na złożoną reklamację nie zamyka drogi do dochodzenia swoich praw. System prawny w Polsce zapewnia konsumentom dalsze, bardziej formalne ścieżki, które pozwalają na uzyskanie wsparcia niezależnej instytucji lub ostateczne, wiążące rozstrzygnięcie sporu na drodze sądowej.
Skarga do Rzecznika Finansowego
Pierwszym krokiem po nieudanym odwołaniu powinno być zwrócenie się o pomoc do Rzecznika Finansowego. Jest to specjalny organ, powołany do ochrony klientów na rynku finansowym. Po wyczerpaniu drogi reklamacyjnej u ubezpieczyciela można złożyć do Rzecznika wniosek o przeprowadzenie postępowania interwencyjnego. W jego ramach Rzecznik analizuje sprawę, a jeśli uzna rację klienta, występuje w jego imieniu do towarzystwa ubezpieczeniowego, przedstawiając merytoryczną i prawną argumentację. Wsparcie Rzecznika jest dla konsumenta bezkosztowe. Należy jednak pamiętać, że jego opinie i interwencje nie są prawnie wiążące dla ubezpieczyciela. Mimo to autorytet urzędu sprawia, że wiele firm po takiej interwencji decyduje się na zmianę swojego stanowiska.
Pozew do sądu – kiedy i jak?
Skierowanie sprawy do sądu stanowi ostateczny krok, który należy rozważyć, gdy wszystkie inne metody zawiodą. Jest to rozwiązanie w szczególności dla osób, które są przekonane o słuszności swoich roszczeń i dysponują mocnymi, dobrze udokumentowanymi argumentami, takimi jak kompletna dokumentacja medyczna czy opinie niezależnych biegłych. Postępowanie rozpoczyna się od złożenia w sądzie cywilnym pozwu o zapłatę.
Warto pamiętać, że proces sądowy jest sformalizowany, czasochłonny i wiąże się z kosztami (opłaty sądowe, ewentualne koszty zastępstwa procesowego). Z tego względu na tym etapie zdecydowanie zaleca się skorzystanie z pomocy profesjonalnego prawnika – adwokata lub radcy prawnego. Wyrok sądu jest jednak, w przeciwieństwie do opinii Rzecznika Finansowego, w pełni wiążący dla ubezpieczyciela i podlega egzekucji komorniczej.
Gdzie znaleźć dobre ubezpieczenie na życie?
Wiedza na temat tego, jak znaleźć dobre ubezpieczenie na życie, jest tak samo przydatna jak to, w jaki sposób napisać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela. Im bowiem lepsze są warunki ubezpieczenia, tym mniejsza jest szansa, że w przyszłości będzie trzeba je reklamować.
Na szczęście dzięki narzędziom takim jak kalkulator polis odnalezienie produktu, który nie obciąży nadmiernie budżetu, a jednocześnie zapewni szeroki zakres ochrony, okazuje się bardzo proste. Wystarczy odpowiedzieć na kilka pytań, aby porównywarka ubezpieczeń w naszym imieniu przeprowadziła selekcję ofert dostępnych na rynku. Następnie pozostaje umówić się na niezobowiązujące spotkanie z wybranym towarzystwem ubezpieczeniowym.
Źródła:
FAQ – najczęściej zadawane pytania dotyczące odwołania od decyzji ubezpieczyciela
Jak ustalana jest wysokość uszczerbku na zdrowiu?
Aby móc skorzystać z odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu, w pierwszej kolejności trzeba ocenić skalę naruszenie sprawności organizmu. W tym celu potrzebne będzie orzeczenie lekarza (zgodnie z Rozporządzeniem Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania [1]), dokumentacja związana z wypadkiem, a także tabela uszczerbku na zdrowiu zawarta OWU (Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia) danej polisy. Na podstawie tych dokumentów ubezpieczyciel obliczy wysokość świadczenia.
Gdzie znaleźć wzór odwołania od decyzji ubezpieczyciela?
Wielu ubezpieczycieli publikuje szablony odwołań od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego na swoich stronach internetowych. Są one bardzo pomocne przy pisaniu reklamacji. Dokument można napisać również bez określonego wzoru, należy jednak dopilnować, aby znalazły się w nim najważniejsze informacje niezbędne do rozpatrzenia reklamacji.
Ile mam czasu na złożenie odwołania od decyzji ubezpieczyciela?
Na złożenie odwołania od decyzji ubezpieczyciela jest – zgodnie z art. 819 § 1 Kodeksu cywilnego [3] – do 3 lat. Jednak im wcześniej zostanie napisana reklamacja, tym szybciej towarzystwo ubezpieczeniowe przystąpi do jej rozpatrzenia.
Co powinno zawierać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?
W odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela niezbędne są dane dotyczące ubezpieczonego — imię, nazwisko, adres, dane towarzystwa ubezpieczeń, do którego kierowany jest dokument, miejsce oraz data sporządzenia odwołania, numer polisy, numer szkody, numer decyzji, numer konta bankowego, podpis osoby ubezpieczonej.
Co zrobić, jeśli ubezpieczyciel ponownie odmówił lub zaniżył wysokość odszkodowania?
Jeżeli ubezpieczyciel nie zgadza się z reklamacją, warto zwrócić się o pomoc do Rzecznika Finansowego. Specjalista skompletuje dokumentację i skontaktuje się z towarzystwem ubezpieczeniowym w imieniu osoby ubezpieczonej. Jeśli towarzystwo ubezpieczeniowe nadal odmawia współpracy, ostatecznym rozwiązaniem jest postępowanie sądowe.
Kiedy nie należy się odszkodowanie w polisie na życie?
W OWU każdej polisy można znaleźć wykaz wyłączeń odpowiedzialności. Są to sytuacje, których wystąpienie spowoduje, że ubezpieczenie na wypadek uszczerbku nie zadziała. Odszkodowanie nie przysługuje również, gdy do wypadku doszło w okresie karencji.
2025-10-17 10:24:23
Podziel się ze znajomymi:
