Darmowe wyliczenie składek online bez zobowiązań. Oszczędź do 50% na ubezpieczeniu!
Porównaj ceny
Kiedy należy się odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu?
Możliwość uzyskania odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu jest ściśle powiązana z warunkami posiadanej polisy ubezpieczeniowej. Kluczowe zapisy regulujące, w jakich okolicznościach i na jakich zasadach przysługuje świadczenie, znajdują się zawsze w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) danego towarzystwa. To właśnie ten dokument precyzuje definicje, zakres ochrony oraz wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Co to jest trwały uszczerbek na zdrowiu?
Zrozumienie definicji trwałego uszczerbku na zdrowiu jest kluczowe w procesie ubiegania się o odszkodowanie. Zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU) wielu towarzystw trwały uszczerbek na zdrowiu to takie uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia, które ma charakter nieodwracalny i nie rokuje poprawy. Przykładowo, PZU definiuje to jako
Z kolei Nationale-Nederlanden precyzuje, że uszczerbek na zdrowiu to„trwałe uszkodzenie organu, narządu lub układu. Oznacza to, że dany organ, narząd lub układ został utracony lub jego funkcje są upośledzone – i stan ten nie ulegnie poprawie”.
Co istotne, zgodnie z tą definicją, jako uszczerbek na zdrowiu nie są traktowane zaburzenia wyuczonych umiejętności czy ograniczenia w wykonywaniu pracy zawodowej. Ponadto uszczerbek spowodowany stanami chorobowymi, które nie są bezpośrednim następstwem nieszczęśliwego wypadku (np. udar mózgu, zawał serca wynikające z przyczyn wewnętrznych organizmu), może nie kwalifikować się do wypłaty świadczenia z tytułu nieszczęśliwego wypadku.„uszkodzenie organu, narządu lub układu, powodujące trwałe upośledzenie czynności organizmu, powstałe wskutek nieszczęśliwego wypadku".
Główna różnica między trwałym a czasowym uszczerbkiem na zdrowiu polega na rokowaniach co do powrotu do pełnej sprawności. Uszczerbek czasowy oznacza, że funkcje organizmu są upośledzone na pewien okres, ale oczekuje się ich poprawy i powrotu do stanu sprzed zdarzenia.
Natomiast uszczerbek trwały oznacza, że następstwa urazu lub choroby pozostaną z ubezpieczonym na stałe.
Przykład
Pani Iza, w wyniku niefortunnego upadku na śliskiej nawierzchni, doznała skomplikowanego złamania kostki z trwałym ograniczeniem jej ruchomości. Zgodnie z zapisami jej polisy i załączoną tabelą norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu w jej towarzystwie ubezpieczeniowym, taki uraz wraz z jego następstwami został zakwalifikowany jako 8% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Przy sumie ubezpieczenia z tytułu NNW wynoszącej np. 100 000 zł pani Iza otrzymała 8 000 zł odszkodowania. Jej koleżanka, pani Katarzyna, miała identyczny wypadek. Jednak była ubezpieczona w innej firmie. Mimo że suma ubezpieczenia w jej polisie NNW była taka sama (100 000 zł), to zgodnie z tabelą uszczerbków stosowaną przez ubezpieczyciela ten konkretny uraz i jego skutki zostały ocenione na 5% trwałego uszczerbku na zdrowiu. W efekcie pani Katarzyna otrzymała 5 000 zł świadczenia, czyli o 3 000 zł mniej niż pani Iza.
Powyższy przykład jasno ilustruje, że wysokość sumy ubezpieczenia to tylko jeden z elementów wpływających na ostateczną kwotę odszkodowania. Kluczowe znaczenie mają szczegółowe zapisy OWU, a w szczególności definicje i tabele oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, które mogą znacząco różnić się między poszczególnymi ubezpieczycielami.
W jakich sytuacjach można ubiegać się o odszkodowanie?
Odszkodowanie za trwały uszczerbek na zdrowiu (a czasami również za inne następstwa nieszczęśliwych wypadków, w zależności od polisy) jest najczęściej wypłacane w sytuacjach, gdy do urazu doszło w wyniku nagłego i nieprzewidzianego zdarzenia. Do typowych przypadków, które mogą kwalifikować do ubiegania się o świadczenie, należą m.in.:
- wypadek komunikacyjny – urazy odniesione jako kierowca, pasażer, pieszy czy rowerzysta,
- upadek – np. poślizgnięcie się na oblodzonym chodniku, upadek ze schodów,
- wypadek przy pracy – zdarzenia mające miejsce podczas wykonywania obowiązków zawodowych,
- kontuzja sportowa – urazy odniesione podczas amatorskiego lub zawodowego uprawiania sportu (zakres ochrony dla sportów wysokiego ryzyka może wymagać dodatkowego rozszerzenia),
- pobyt w szpitalu – będący następstwem nieszczęśliwego wypadku.
Jak zgłosić uszczerbek na zdrowiu do ubezpieczyciela?
Uszczerbek na zdrowiu można zgłosić na kilka sposobów, np. online przez formularz, telefonicznie, SMS-em lub osobiście w oddziale. Jednak coraz popularniejsze i często najwygodniejsze jest zgłoszenie online poprzez profil klienta na stronie internetowej ubezpieczyciela.
Krok po kroku – procedura zgłoszenia szkody
Aby sprawnie przejść przez proces zgłaszania szkody z tytułu uszczerbku na zdrowiu, należy postępować według określonych kroków. Pamiętaj, że szczegółowa procedura może nieznacznie różnić się w zależności od ubezpieczyciela, dlatego zawsze warto sprawdzić informacje na jego stronie lub w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU).
- Skompletuj dokumentację medyczną: bezpośrednio po zdarzeniu i w trakcie leczenia gromadź wszystkie dokumenty medyczne dotyczące urazu, jego przyczyn, przebiegu leczenia oraz rokowań. Jest to podstawa do oceny Twojego roszczenia.
- Wypełnij formularz zgłoszenia szkody: ubezpieczyciel udostępnia specjalny formularz (wniosek o wypłatę świadczenia / zawiadomienie o zajściu zdarzenia), który należy dokładnie wypełnić. Formularz ten jest zazwyczaj dostępny online na portalu klienta lub w wersji papierowej w oddziałach firmy.
- Przestrzegaj terminu zgłoszenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU) precyzują, w jakim terminie od zdarzenia lub zakończenia leczenia należy zgłosić szkodę. Niedotrzymanie tego terminu może skutkować odmową wypłaty odszkodowania.
Jakie dokumenty są potrzebne?
Kompletność złożonej dokumentacji ma kluczowe znaczenie dla szybkości i zasadności rozpatrzenia wniosku o odszkodowanie. Świadczenie jest wypłacane na podstawie wniosku o wypłatę, do którego ubezpieczony jest zobowiązany dołączyć dokumenty wskazane przez ubezpieczyciela, niezbędne do ustalenia zasadności i wysokości świadczenia. Chociaż dokładna lista może się różnić w zależności od firmy ubezpieczeniowej i specyfiki zdarzenia, do otrzymania odszkodowania niezbędne są:
- wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia (formularz zgłoszenia szkody),
- dokument tożsamości ubezpieczonego (często do wglądu przy zgłoszeniu osobistym lub jako skan przy zgłoszeniu online),
- kompletna dokumentacja medyczna z przebiegu leczenia, potwierdzająca doznany uraz lub uszczerbek na zdrowiu. Może ona obejmować:
- karty informacyjne leczenia szpitalnego (w tym z SOR-u / pogotowia ratunkowego),
- historię choroby z poradni specjalistycznych,
- wyniki badań diagnostycznych (np. RTG, USG, rezonans magnetyczny),
- opinie lekarskie, zaświadczenia o zakończeniu leczenia i rehabilitacji,
- w przypadku pobytu w szpitalu (jeśli polisa obejmuje takie świadczenie): dokumentacja medyczna potwierdzająca fakt hospitalizacji, jej przyczynę, okres trwania, a także ewentualny pobyt na OIOM-ie (np. karta informacyjna leczenia szpitalnego uwzględniająca okres pobytu w szpitalu z datą przyjęcia i wypisu).
- dokumentacja policyjna lub od innych służb – jeśli do zdarzenia doszło w wyniku wypadku komunikacyjnego, pobicia czy innego zdarzenia wymagającego interwencji policji (np. notatka policyjna, postanowienie prokuratury),
- inne dokumenty wskazane przez ubezpieczyciela – zgodnie z OWU ubezpieczyciel może poprosić o dodatkowe dokumenty, które uzna za niezbędne do ustalenia odpowiedzialności i wysokości świadczenia (np. w przypadku wypadku przy pracy – protokół powypadkowy).
Ile wynosi odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu?
Wysokość odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu nie jest stała i zależy od kilku kluczowych czynników. Przede wszystkim jest to stopień doznanego uszczerbku, określony procentowo przez lekarza orzecznika, oraz suma ubezpieczenia na wypadek następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) lub trwałego uszczerbku, zapisana w Twojej polisie.
Jak obliczane jest świadczenie?
Podstawą do obliczenia wysokości świadczenia jest specjalna tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, która stanowi integralną część OWU każdej polisy NNW lub polisy na życie z odpowiednim rozszerzeniem. Po zgłoszeniu szkody i dostarczeniu kompletnej dokumentacji medycznej lekarz orzecznik współpracujący z towarzystwem ubezpieczeniowym ocenia, jaki procent trwałego uszczerbku na zdrowiu odniósł ubezpieczony, bazując właśnie na tej tabeli.Wypłata odszkodowania jest następnie obliczana jako iloczyn ustalonego procentu uszczerbku i sumy ubezpieczenia dla danego ryzyka. Przykładowo, 1% orzeczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu odpowiada 1% sumy ubezpieczenia.
Przykładowe kwoty wypłat z tytułu uszczerbku na zdrowiu
Jeśli suma ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wynosi 100 000 zł, a lekarz orzecznik stwierdził uszczerbek na poziomie 5%, ubezpieczony otrzyma świadczenie w wysokości 5 000 zł (5% * 100 000 zł).
Konkretne kwoty wypłat świadczenia finansowego są ściśle uzależnione od indywidualnych warunków polisy, przede wszystkim od wysokości sumy ubezpieczenia oraz szczegółowych zapisów tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, która może różnić się między ubezpieczycielami.
Przykładowo, za złamanie ręki, w zależności od jego skomplikowania i stopnia trwałego upośledzenia funkcji, można otrzymać od kilkuset do kilku, a nawet kilkunastu tysięcy złotych, jeśli suma ubezpieczenia jest odpowiednio wysoka. Poważniejsze urazy, wymagające operacji i długotrwałej rehabilitacji, mogą skutkować orzeczeniem wyższego procentu uszczerbku, a co za tym idzie – wyższym odszkodowaniem.
Poniższa tabela przedstawia orientacyjne widełki procentowe trwałego uszczerbku na zdrowiu dla wybranych typów urazów, bazując na przykładowych zapisach tabel stosowanych przez ubezpieczycieli.
Pamiętaj, że są to wartości uśrednione i poglądowe, a ostateczna ocena zawsze należy do komisji lekarskiej.
| Rodzaj uszczerbku (uszkodzenia ciała) | Orientacyjny % trwałego uszczerbku na zdrowiu (wg tabel ubezpieczycieli) |
| Uszkodzenie powłok czaszki (blizny bez uszkodzeń kostnych) | 1-10% |
| Utrata owłosienia skóry głowy – obszar poniżej 25% | 1-10% |
| Utrata owłosienia skóry głowy – obszar od 25% do 75% | 11-20% |
| Utrata owłosienia skóry głowy – obszar powyżej 75% | 21-30% |
| Złamanie co najmniej dwóch żeber (bez istotnych zaburzeń oddychania) | 1-5% |
| Stłuczenie/skręcenie stawu z niewielkim ograniczeniem ruchomości | 1-2% |
| Stłuczenie/skręcenie stawu z umiarkowanym ograniczeniem ruchomości | 3-5% |
| Upośledzenie funkcji stawu ramiennego lub łokciowego (z ograniczeniem ruchomości do 30%) | 1-15% |
Zdanie ekspertki:
– Ewelina Ratajczak, ekspertka ds. ubezpieczeń.Pamiętaj, że wysokość przyznanego procentu uszczerbku oraz finalna kwota odszkodowania zależą od Twojej indywidualnej polisy, sumy ubezpieczenia oraz oceny dokonanej przez ubezpieczyciela na podstawie dokumentacji medycznej i obowiązującej tabeli norm.
Co zrobić, gdy ubezpieczyciel zaniża odszkodowanie?
Jeśli po otrzymaniu decyzji od ubezpieczyciela uznasz, że przyznano Ci zaniżone odszkodowanie, masz prawo dochodzić swoich racji.
W pierwszej kolejności należy złożyć pisemne odwołanie (reklamację) do towarzystwa ubezpieczeniowego. W dokumencie tym szczegółowo uzasadnij swoje stanowisko, wskazując, dlaczego uważasz ocenę uszczerbku lub wyliczenie świadczenia za nieprawidłowe. Do odwołania warto dołączyć wszelką dodatkową dokumentację medyczną lub inne dowody, które mogą poprzeć Twoje argumenty.
Procedurę i termin na złożenie odwołania znajdziesz w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) bądź w samej decyzji.
Gdy spór dotyczy głównie medycznej oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu, możesz rozważyć uzyskanie opinii od niezależnego lekarza specjalisty lub biegłego lekarza orzecznika. Taka niezależna ekspertyza, choć może wiązać się z dodatkowymi kosztami, może stanowić mocny argument w dalszych rozmowach z ubezpieczycielem lub na późniejszych etapach sporu.
Jeżeli odwołanie nie przyniesie oczekiwanego skutku, warto zwrócić się o pomoc do Rzecznika Finansowego. Jest to instytucja powołana do ochrony klientów podmiotów rynku finansowego, która może podjąć interwencję, przeprowadzić postępowanie polubowne (mediację) lub wydać opinię w Twojej sprawie, co często pomaga w rozwiązaniu sporu z ubezpieczycielem.
W sytuacji, gdy wszystkie wcześniejsze działania okażą się nieskuteczne, ostatecznym rozwiązaniem jest skierowanie sprawy na drogę sądową. Należy jednak pamiętać, że postępowanie sądowe może być czasochłonne i generować dodatkowe koszty.
Ekspertka radzi:
Kluczem do skutecznego dochodzenia swoich praw jest staranna dokumentacja i precyzyjne argumenty. Od samego początku dokładnie gromadź wszelkie dokumenty medyczne, rachunki za leczenie i rehabilitację oraz inne dowody związane z wypadkiem i jego następstwami. W odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela szczegółowo wskaż, z którymi ustaleniami się nie zgadzasz, powołując się na konkretne zapisy OWU oraz przedstawioną dokumentację. Nie wahaj się również prosić ubezpieczyciela o dokładne wyjaśnienie podstaw jego decyzji oraz sposobu kalkulacji świadczenia – masz prawo do pełnej informacji.
Porównanie ofert może być jednak dość trudne i czasochłonne. Dlatego warto wspomóc się w poszukiwaniach narzędziem, jakim jest porównywarka ubezpieczeń na życie. Po wypełnieniu krótkiej ankiety zostanie przygotowana spersonalizowana oferta dostosowana do naszych potrzeb.
Źródła
- Możliwość uzyskania odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu oraz jego wysokość są ściśle określone w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) Twojej polisy.
- Trwały uszczerbek na zdrowiu to nieodwracalne upośledzenie funkcji organizmu powstałe najczęściej wskutek nieszczęśliwego wypadku, a jego procentową ocenę, decydującą o kwocie świadczenia, ubezpieczyciel ustala na podstawie specjalnej tabeli.
- Aby zgłosić szkodę, niezwłocznie po zdarzeniu zbierz kompletną dokumentację medyczną, wypełnij wniosek o wypłatę świadczenia i dostarcz go ubezpieczycielowi wraz z innymi wymaganymi dokumentami w terminie określonym w umowie.
- Wysokość odszkodowania jest obliczana jako procent orzeczonego trwałego uszczerbku (zgodnie z warunkami umowy i tabelą) pomnożony przez sumę ubezpieczenia dla danego ryzyka.
- Masz prawo do sprawiedliwego odszkodowania. Jeśli nie zgadzasz się z decyzją ubezpieczyciela dotyczącą wysokości odszkodowania, możesz złożyć odwołanie, skorzystać z opinii niezależnego lekarza, zwrócić się o pomoc do Rzecznika Finansowego, a w ostateczności skierować sprawę do sądu.
FAQ – Najczęściej zadawane pytania dotyczące odwołania od decyzji ubezpieczyciela
Po jakim czasie otrzymam wypłatę z polisy?
Zgodnie z polskim prawem ubezpieczyciel powinien wypłacić odszkodowanie w terminie 30 dni od daty zgłoszenia szkody. W sytuacjach, gdy wyjaśnienie wszystkich okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia w tym terminie jest niemożliwe (np. konieczność zebrania dodatkowej dokumentacji medycznej, oczekiwanie na zakończenie leczenia), termin ten może zostać wydłużony, jednak bezsporna część świadczenia powinna być wypłacona w ciągu pierwszych 30 dni. Im szybciej zgłosisz ubezpieczycielowi wypadek, tym szybciej możesz otrzymać świadczenie.
Czy mogę dostać odszkodowanie z kilku polis?
Tak, w przypadku ubezpieczeń osobowych, takich jak ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) czy ubezpieczenie na życie z umowami dodatkowymi dotyczącymi uszczerbku na zdrowiu, zazwyczaj możliwe jest otrzymanie świadczeń z kilku posiadanych polis za to samo zdarzenie.
Czy muszę mieć L4, by dostać świadczenie?
Posiadanie zwolnienia lekarskiego (L4) nie zawsze jest bezwzględnym warunkiem otrzymania świadczenia za trwały uszczerbek na zdrowiu z polisy NNW lub ubezpieczenia na życie. W celu uzyskania odszkodowania kluczowa jest dokumentacja medyczna potwierdzająca sam fakt doznania urazu, jego leczenie oraz – co najważniejsze – jego trwałe następstwa. L4 to przede wszystkim dokument potwierdzający czasową niezdolność do pracy i może być jednym z elementów dokumentacji, ale o przyznaniu świadczenia za trwały uszczerbek decyduje ocena medyczna (często dokonywana po zakończeniu leczenia) na podstawie historii choroby, wyników badań oraz opinii lekarskich.
Czy świadczenie zwolnione jest z podatku?
Co do zasady, odszkodowania otrzymane z tytułu ubezpieczeń majątkowych i osobowych (w tym za uszczerbek na zdrowiu) są w Polsce zwolnione z podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT). Wynika to z przepisów ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych (art. 21 ust. 1 pkt 4).
Karol
2024-04-16 07:49:14
Ile masz czasu na złożenie wniosku. odpowiedź: jak najszybciej - bardzo przydatna informacja. Akurat szukam ile mam czasu tzn 2 - 3 lata? Ile bo się z tekstu nie dowiedziałem?
Odpowiedź Redakcji
2024-04-16 08:51:19
Każde towarzystwo ubezpieczeniowe określa własne zasady zgłaszania roszczenia i warto zawsze sprawdzić taką informację w dokumencie OWU. Nie powinno to być później niż 3 lata od wystąpienia zdarzenia, a zgłoszenie w późniejszym terminie może zostać potraktowane jako przedawnienie.
Podziel się ze znajomymi:
